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主题 : 不得不防的头外伤
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不得不防的头外伤

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文/上海市儿童医院神经外科副主任医师  肖波



从体格解剖学的角度来讲,儿童时期,头部占整个身体的比例较大,所以跌倒或者碰撞时头部受到伤害的概率会大大增加;另外,孩子的运动控制能力尚在逐步完善过程中,且活泼好动充满好奇心,对危险的防护意识不足,所以相比成人更易发生意外伤害,其中头部外伤占比很大。


从受伤原因来看,目前世卫组织统计的儿童头部意外伤害的主要原因中,排在第一位的是交通事故,第二位的是坠落,其次是居家意外(跌倒、滑倒、撞击等)。家长作为监护人,在减少头部意外伤害中起到很大作用。


头部摔伤了,怎么办?
儿童头部外伤无论原因轻重都需要严密观察,小儿脑皮质抑制能力差,脑组织对创伤反应较成人剧烈,所以头部摔伤后,儿童比成人更容易出现头痛、呕吐、抽搐、昏迷等情况。孩子的病情变化隐蔽,一般不易被家长察觉,很多时候孩子的病情已经很严重了,家长才刚刚发觉,容易耽误疾病诊治;另一方面,孩子的病情变化速度快,有时孩子受伤后持续哭闹不安,但没过多久就出现昏迷、抽搐的情况,孩子得不到及时规范的诊疗。因此建议家长发现孩子头部外伤后首先保持镇定,简单了解孩子是如何摔倒、头部的什么位置着地、身体其他位置有没有受伤、受伤后有没有出现头痛、呕吐、抽搐、昏迷、出血等异常情况,然后立即送往附近具备儿童外伤诊疗资质的医院进行检查,必要时做头颅CT检查进一步了解颅内出血、颅骨骨折等,对于有严重症状的孩子建议住院治疗,并密切观察病情变化。


怎么判断有没有脑震荡?孩子发生脑震荡后家长需要注意些什么?


什么是“脑震荡”?通俗地讲,就是大脑内没有大的结构性损伤,同时也没有发现有颅内出血的表现,但孩子受伤时有过短时间的神志不清,或者受伤后几个小时到几天内有头痛、头晕、恶心及呕吐等表现。在临床上往往孩子有上述一个或者几个症状,但反复复查CT又没有发现什么特别情况。这时孩子的脑损伤诊断我们就称之为“脑震荡”。其实,脑震荡是所有大脑损伤类型中是最为轻微的一类,如果大脑有挫伤或者颅内出血等情况的话,则会严重许多。


伤后在一定时间内需观察孩子是否存在头痛、呕吐、抽搐、昏迷、肢体活动等异常情况,可在急诊室观察,密切注意意识、肢体活动和生命体征的变化,一旦发现颅内继发性病变或其他并发症,可得到及时的诊治。脑震荡急性期,要让孩子卧床休息,避免外界刺激,减少脑力活动,适当给予镇静及改善神经功能药物等治疗,并注意孩子的心理调节和治疗。多数孩子可以在2周内神经功能恢复正常,预后比较好。


发生头部意外伤害后是否要马上做CT?CT对孩子的伤害究竟有多大?


很多家长都担心CT的辐射对孩子有影响,首先可以明确并不是所有孩子发生头部意外都需要做颅脑CT,只有出现频繁呕吐、抽搐、意识状态改变等临床症状的儿童才需要明确是否存在颅内出血、脑组织损伤。CT扫描所用的X射线,理论上讲对人体会有一定的生物效应,可以对身体的细胞产生一定损害,一次头颅CT扫描的辐射量相当于100张X线摄片或者相当于在太阳底下晒280天接受的辐射。不过对于单次CT扫描来讲,所用的辐射剂量完全在安全范围之内,且儿童医院的CT扫描根据儿童的年龄调整照射剂量。从另一方面说,CT扫描是在必要的情况下进行的,这样便于医生指导正确治疗。如果将CT扫描的辐射影响与孩子可能存在的颅脑损伤带来的风险进行利弊权衡,那么这种辐射影响就显得微不足道了。当然,在不必要的情况下,CT扫描应当尽量避免。


头外伤后需要做哪些检查?哪些情况需要做CT? 


每一个检查项目都有其所长和所短,头颅B超有无创、无痛苦、无辐射、操作简单等优点,但也有很大的限制。因为超声不能透过颅骨,因此仅有囟门存在时才能行头颅B超。而且头颅B超与操作医师的经验和手法有很大的关系,有一定主观性,同时也不能反映颅骨受损的程度。


头颅MRI有分辨率高、无辐射的优点,但同样有其不足,MRI扫描的时间较长且声响较大,低龄儿童需要深度镇静的情况下才能完成检查,并且不能反映颅骨受损的情况。


头颅CT扫描能够快速成像,并能反映颅内出血、颅骨骨折、脑组织挫伤等,因此CT往往是有临床症状的头部外伤的首选检查手段。在我们医生的实际工作中,一定会关注CT扫描可能给儿童带来的危害,在开出相关检查单时,一定是遵循这样的原则:“做CT扫描必须有明确的正当理由。要积极思考是否需要检查,它是否可以由超声、MRI取代;如果要做CT扫描,是否符合当前的临床指南……”。所谓的“精准医疗”“安全医疗”,是我们医生的职业追求所在,家长们可以放心。


特别提示:其他需要做头颅CT的情况——


头摔伤后出现“熊猫眼”
有些孩子摔到头部后,眼圈变黑了,这常常提示孩子有前颅窝骨折。前颅窝骨折就是额头及眼眶周围颅骨的骨折,出血渗入皮肤或眼睑形成瘀斑。在骨折的同时,往往伴有硬脑膜(大脑与颅骨之间的一层膜)撕裂,颅内的脑脊液就从裂口处流出来,我们称之为脑脊液鼻漏。因此当看到孩子有“熊猫眼”时,要注意有没有液体从鼻孔流出(也许是清亮的,也许是带血的)。建议及时带孩子到医院做头颅CT及颅底三维重建检查,同时住院接受正规治疗。


头部受伤后流鼻血
很多孩子头受伤了以后有流鼻血的现象。受伤后流鼻血的原因大致有以下两种:1.前颅底骨折,即鼻腔及眼眶上方的骨板骨折,外力不但使骨板裂开而且导致鼻腔黏膜和硬脑膜撕裂,脑袋里的液体(脑脊液)夹杂着血液顺着骨折缝从鼻孔流出来,这种出血常常会断断续续地持续很长时间(从几天到几个星期),等到撕裂的硬脑膜愈合后才会停止;2.鼻外伤,外伤导致鼻部骨折及鼻黏膜破裂出血,轻微的破损出血很快就会停止,但是对于鼻腔小动脉破裂出血会很凶猛,需要请耳鼻喉科医师协助治疗。对于流鼻血的孩子,建议给他做头颅CT及颅底三维重建检查,通过CT寻找骨折线;同时请耳鼻喉科医师协助行鼻部检查。


作者简介:肖波,上海市儿童医院神经外科副主任医师,以色列儿童神经外科执业医师,以色列魏茲曼科学研究院博士、博士后,上海市浦江人才,上海交通大学研究生导师。
门诊时间:每周四上午,上海市儿童医院泸定路院区门诊三楼G区第五诊室。


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